Het is nog een raadsel: hoe kon het gebeuren dat in het MUMC in Maastricht twee patiënten overleden na een zeer lokale stroomstoring? Het ziekenhuis onderzoekt of het een door het ander is veroorzaakt.

"De eerste vraag is altijd: wat is er precies gebeurd, wat waren de oorzaken en wat kunnen we leren voor de toekomst", legt hoogleraar patiëntveiligheid aan de Vrije Universiteit Cordula Wagner uit. Ze is ook directeur van het Nivel, een kenniscentrum voor betere zorg.

Veiligheidssystemen

In de nacht van donderdag op vrijdag viel in één kamer van het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) de stroom uit. Hierdoor kwamen vier patiënten die in die kamer op de reguliere verpleegafdeling lagen, tijdelijk zonder zuurstoftoediening te zitten. Diezelfde nacht overleed er een patiënt uit die kamer en op zaterdag nog een ander.

Om dit soort voorvallen te voorkomen beschikt elk ziekenhuis in beginsel over een veiligheidsmanagementsysteem, vertelt Wagner. "Dit systeem is er bijvoorbeeld om kritische processen om de zoveel tijd te controleren op kwaliteit, of te kijken of de medische technologie nog in orde is, en of medewerkers nog weten wat er met elkaar is afgesproken."

Lees ook

Lokale stroomuitval

"En dat zijn pas een aantal van de vangnetten die een ziekenhuis gereed heeft om te voorkomen dat er iets vreselijks gebeurt." Specifiek voor het risico op stroomuitval zijn er in ziekenhuizen ook noodaggregaten. Omdat de stroomuitval in het MUMC lokaal was ging deze daar alleen niet aan.

Een externe partij onderzoekt nu hoe dat precies kon gebeuren, heeft het ziekenhuis al aangegeven. "Nadat die stroom uitvalt werd er natuurlijk als eerste gekeken hoe de patiënten geholpen konden worden", vertelt Wagner. "Maar nadat die fase erop zit wordt gekeken naar wat en hoe het kon gebeuren."

Calamiteitenonderzoek

Wagner legt uit dat zo'n onderzoek door het ziekenhuis zelf gedaan kan worden of door een externe partij. Het ziekenhuis koos dus voor het laatste. "Hoe dan ook houdt de inspectie er toezicht op."

Tijdens zo'n calamiteitenonderzoek wordt gekeken naar welke oorzaken er te vinden zijn. "Die kunnen te vinden zijn op het gebied van organisatie, techniek, een menselijke fout, of bij de patiënt zelf. Tijdens het onderzoek worden al die gebieden nagelopen en wordt met behulp van interviews en schetsen een analyse van de calamiteit gemaakt."

Hoogleraar patiëntveiligheid Cordula Wagner vertelt in Radio EenVandaag over het onderzoek naar het incident in het MUMC

Alle aandacht naar het voorval

Dat er onderzoek wordt gedaan is voor alle partijen belangrijk. "Het MUMC gaf al aan de onderste steen boven te willen krijgen. Elk ziekenhuis in die situatie wil dat. Het is voor de patiënten en naasten vreselijk, maar ook het ziekenhuis zelf wil alles weten over een voorval als dit. Zo kunnen ze eventueel aanpassingen doorvoeren en dit in de toekomst voorkomen."

Toch kan Wagner zich voorstellen dat patiënten die nu in het MUMC liggen zich zorgen maken tot de uitslag van het onderzoek er is. "Maar ik ga ervan uit dat ze dat kunnen uiten aan de medewerkers. Voor hen is het ook goed om zich te kunnen realiseren dat alle aandacht nu op het onderzoeken van dit voorval gefocust is. Dat is juist een geruststelling."

Lees ook

Vragen? Stel ze!

Heb je nog vragen of wil je reageren? Stuur ons dan hier een berichtje in onze chat. Elke donderdag vertellen we in de Doe mee-nieuwsbrief wat we met alle reacties doen. Wil je die in je mail? Meld je dan hier aan.