Waarom lukt het de ene zorgverzekeraar wel om zich aan de zorgplicht te houden en de ander niet? En andere vragen beantwoord

Voor het eerst zijn grote zorgverzekeraars door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op de vingers getikt omdat ze zich niet genoeg aan hun zorgplicht voor verzekerden houden. Voor EenVandaag Vraagt vroegen we wat jullie hierover wilden weten.

Advocaat Jeanne Plettenburg is gespecialiseerd in gezondheidsrecht en beantwoordt jullie vragen.

1. In welk opzicht houden verzekeraars zich niet aan de zorgplicht?

Omdat de zorgplicht is opgenomen in de Zorgverzekeringswet zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk voor betaalbare en toegankelijke zorg(opties). En die moet bovendien binnen een redelijke reistijd vallen, legt Plettenburg uit. "Zorgverzekeraars bieden zelf geen zorg aan, maar zijn verplicht om voldoende zorg in te kopen bij zorgaanbieders."

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deed onlangs onderzoek naar de toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg (ggz). De toezichthouder concludeerde dat vier zorgverzekeraars (Achmea, Menzis, CZ en VGZ) hun zorgplicht voor verzekerden niet goed nakomen. "De NZa heeft gekeken hoeveel patiënten tijdig voorzien worden van zorg van goede kwaliteit en daar dus niet eindeloos op hoeven te wachten. Zorgverzekeraars zijn hiervoor verantwoordelijk, maar komen hun zorgplicht niet na", vertelt de advocaat over het harde oordeel.

Volgens haar is er in de afgelopen jaren een scheefgroei ontstaan tussen de zorgvraag van patiënten en het aanbod aan zorg. "De zorgverzekeraar koopt niet genoeg zorg in en het geld wordt op een bepaalde manier verdeeld waardoor mensen achter het net vissen. Dit veroorzaakt lange wachtlijsten en daar moeten zorgverzekeraars wat aan doen."

2. Waarom lukt het de ene zorgverzekeraar wel en de ander niet?

"Dat is lastig te zeggen, want niet eerder heeft de NZa zich uitgesproken over de zorgplicht van zorgverzekeraars en hen gevraagd om actie te ondernemen", zegt Plettenburg. "Ook heeft de NZa maar beperkt onderzoek gedaan naar een aantal regio's en alleen gekeken naar de vier grootste zorgverzekeraars in Nederland", weet ze.

Maar de advocaat denkt dat dit nog maar het topje van de ijsberg is: "De ggz en ziekenhuiszorg zijn namelijk niet de enige sectoren waar het knelt. De NZa heeft CZ en Menzis nu een aanwijzing gegeven, maar hoe streng of gedetailleerd deze is, dat weten we niet zo goed."

De NZa heeft de inhoud van de aanwijzingen nog niet bekendgemaakt. Wel is duidelijk dat de toezichter eist dat Achmea, VGZ, Menzis en CZ verbeteringen doorvoeren om bijvoorbeeld wachtlijsten in ziekenhuizen en de ggz terug te dringen. Die laatste twee hebben een formele aanwijzing ontvangen en hebben nu 6 maanden de tijd om zich te verbeteren. Pas als ze de aanwijzingen onvoldoende opvolgen kan alsnog worden bekendgemaakt wat de aanwijzingen precies inhouden.

3. Waarom doet de NZa zo weinig en wordt er niet daadkrachtiger opgetreden?

Sinds de invoering van de huidige Zorgverzekeringswet, in 2006, mogen zorgverzekeraars zelf beslissen over de inkoop van het type zorg en de hoeveelheid daarvan. Het idee is dat ze op deze manier de premies laag kunnen houden, vertelt Plettenburg.

"Zorgverzekeraars zijn altijd op zoek naar manieren om de premies zo laag mogelijk te houden", gaat ze verder. "Mensen kiezen immers veelal voor de goedkoopste premie. Er zijn maar weinig mensen die specifieke zorgvragen hebben of al weten dat ze in het komend jaar een bepaalde type zorg nodig hebben en op basis daarvan gaan kijken naar de zorginkoop van hun verzekeraar."

De NZa dacht volgens haar lange tijd dat zorgverzekeraars de rol van 'zorgregisseur' goed oppakten, totdat een ander aspect van de zorgplicht in de knel kwam: "Zorg moet namelijk betaalbaar én toegankelijk blijven. De wachtlijsten in de zorg zijn op dit moment zo lang geworden dat de NZa nu wel moet optreden."

4. Wie controleert of de zorgplicht wordt nageleefd?

De advocaat legt uit dat in de Zorgverzekeringswet is opgenomen welke toezichthouder moet toezien op of de zorgplicht wordt nageleefd: "De NZa houdt toezicht op de zorgplicht. Daarnaast controleert de Autoriteit Consument en Markt (ACM) of er sprake is van misbruik van hun machtspositie door zorgverzekeraars."

5. Op welke manier kan het Rijk zorgverzekeraars verplichten om zich aan de zorgplicht te houden?

"Het Rijk kan een verzekeringsmaatschappij niet financieel belasten. De NZa daarentegen kan een last onder dwangsom opleggen aan de zorgverzekeraars die zich niet houden aan de zorgplicht", zegt Plettenburg. "Op die manier zou een zorgverzekeraar gedwongen kunnen worden om de wachtlijst voor bijvoorbeeld een knieoperatie terug te dringen als blijkt dat patiënten na weken wachten nog steeds niet geholpen zijn."

De patiënten die het wachten beu zijn, kunnen volgens de advocaat naar de rechter of de Geschillencommissie Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) stappen. De SKGZ is door de overheid aangewezen als officiële geschilleninstantie voor conflicten tussen zorgverzekeraars en verzekerden. "Maar een dergelijke route duurt vaak lang. Voor zieke patiënten is dat vaak geen optie", benadrukt ze.

6. Hoe kunnen verschillende sectoren waarin tekorten zijn alsnog aan hun zorgplicht voldoen?

Volgens Plettenburg ligt de mogelijke oplossing bij de zorgverzekeraars zelf. "Meer zorg inkopen zou het probleem kunnen oplossen, maar dit betekent hoogstwaarschijnlijk dat de premies stijgen. De zorgverzekeraars zouden daarom proactiever met zorgaanbieders om tafel moeten gaan zitten en op zoek moeten naar zorgaanbieders die nog ruimte hebben voor patiënten."

Zorgverzekeraars zouden ook wat vaker kunnen kijken naar de arbeidsmarktproblemen in de zorgsector, vindt ze. "Maak zorgverzekeraars deelgenoot van het probleem wat betreft het personeelstekort in de zorgsector", roept de advocaat op. "Uiteindelijk is de hele maatschappij er bij gebaat als patiënten sneller terechtkunnen bij de zorgaanbieder."