Forse toename van pgb-klachten over zorgverzekeraars, vooral over korten van het aantal zorguren

Het aantal klachten over het persoonsgebonden budget is sinds 2018 meer dan verdubbeld. Dat blijkt uit cijfers van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), opgevraagd door EenVandaag.

In 2020 stapten 269 mensen met een klacht over hun zorgverzekeraar naar de SKGZ, een ruime verdubbeling ten opzichte van 2018. Alle klachten gaan over het persoonsgeboden budget (pgb). Met dit budget kunnen mensen die zorg nodig hebben, dit zelf inkopen.

'Topje van de ijsberg'

Ook belangenvereniging Per Saldo, voor mensen met een persoonsgebonden budget, ziet de ontevredenheid over zorgverzekeraars groeien. In een recent uitgevoerde peiling onder leden zegt 70 procent van de mensen die klagen onterecht gekort te zijn op het aantal zorguren door de zorgverzekeraar.

Volgens directeur Aline Molenaar van Per Saldo is dit 'nog maar het topje van de ijsberg'. "Veel mensen klagen niet eens omdat ze langdurig ziek zijn en geen puf hebben om tegen de zorgverzekeraars in te gaan." Ook verschillende advocaten, die gespecialiseerd zijn in pgb-geschillen, zien een toename in het aantal civiele rechtszaken tegen zorgverzekeraars, omdat die plotseling minder vergoeden.

Van 5 naar 2 jaar

Dat er nu veel klachten binnenkomen, heeft ermee te maken dat er in 2020 veel indicaties voor pgb's afliepen, stelt een woordvoerder van Zorgverzekeraars Nederland in een reactie.

"Dat komt doordat tot 2015, toen wijkverpleging onderdeel werd van de Zorgverzekeringswet, veel indicaties werden vastgesteld voor een periode van 5 jaar. Nu is dat maximaal 2 jaar. Bij een herindicatie bekijkt de wijkverpleegkundige opnieuw hoeveel zorg iemand nodig heeft."

SKGZ bekender

Wijkverpleegkundigen hebben volgens Zorgverzekeraars Nederland in de afgelopen 5 jaar "veel ervaring opgedaan met indicaties voor pgb's. Zij zijn daarbij meer eenduidig gaan werken, onder andere doordat zij zich steeds meer zijn gaan baseren op praktische richtlijnen van hun beroepsgroep. Hierdoor kunnen zij nu tot een andere inschatting komen."

Deze ontwikkelingen verklaren, zo zegt de woordvoerder, samen met de toegenomen bekendheid van de SKGZ bij pgb-houders, de recente toename van het aantal verschillen van inzicht tussen zorgverzekeraars en verzekerden.

Fulltime verpleger

Willeke en Ron Lindeman uit Almere zijn twee van de mensen die bij SKGZ een klacht indienen over de zorgverzekeraar, in dit geval Zilveren Kruis. Willeke heeft onder andere artrose, artritis en COPD en is daardoor afhankelijk van een rolstoel.

Ze heeft hulp nodig bij uit bed komen, douchen, naar het toilet gaan, eten maken; eigenlijk bij alles. Sinds 2016 krijgt ze een persoonsgebonden budget, waarvan ze haar man Ron betaalt. Hij is fulltime verpleger voor Willeke en kan daardoor niet buitenshuis werken. Het geld hebben ze dus hard nodig. Het pgb-budget werd toentertijd vastgesteld door een wijkverpleegkundige van Zorggroep Almere en goedgekeurd door zorgverzekeraar Zilveren Kruis.

Zorguren

Het ging 5 jaar goed, totdat Willekes zorgverzekeraar haar pgb-budget opnieuw liet berekenen. Weer werd een wijkverpleegkundige van Zorggroep Almere ingeschakeld om het aantal 'zorguren' per maand te bepalen.

Denk daarbij aan de tijd die Ron kwijt is aan het kloppen van de rug na een forse hoestaanval, het aanreiken van medicijnen en helpen bij een toiletbezoek. De hoeveelheid zorguren bepaalt de hoogte van het persoonsgebonden budget. De wijkverpleegkundige kwam op ongeveer 171 zorguren, meer nog dan in 2016, toen er 160 zorguren per maand werden vastgesteld.

Juist meer nodig

Maar afgelopen februari kregen Willeke en Ron een e-mail van het bedrijf Argonaut Advies, dat werkt in opdracht van zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Dat ze in maart een huisbezoek zouden krijgen, stond erin. De verpleegkundige die namens het bedrijf bij het echtpaar op bezoek kwam, besliste dat de pgb-indicatie die de wijkverpleegkundige had gegeven 'wat hoog' was en halveerde het aantal zorguren naar 84.

Volgens het echtpaar zonder duidelijke uitleg en dat vinden ze 'geheel onterecht en schandalig'. Willeke en Ron komen hierdoor in grote financiële problemen. Bovendien gaat Willekes gezondheid juist verder achteruit. Daarom heeft ze eerder meer, dan minder zorg nodig. Toen het echtpaar contact opnam met Zorggroep Almere, was de persoon aan de andere kant van de lijn niet verbaasd. "'Dit gebeurt veel vaker', zei de wijkverpleegkundige die ik aan de lijn kreeg", vertelt Ron.

'Uren klopten niet'

Zorgverzekeraar Zilveren Kruis stelt in een reactie dat het aantal zorguren van Willeke Lindeman niet klopte en in overleg met de wijkverpleegkundige is aangepast. "Mevrouw Lindeman kreeg een vergoeding voor bijvoorbeeld het snijden van eten en het in een auto helpen", zegt een woordvoerder.

"Dit is zorg die redelijkerwijs van een partner verwacht mag worden en niet voor vergoeding in aanmerking komt. Daarover hebben wij ook contact gehad met de betreffende wijkverpleegkundige." Ron en Willeke zijn het hier niet mee eens en hebben daarom een klacht ingediend bij de SKGZ.