Snoeihard rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid

Defensie is 'ernstig tekortgeschoten' in de zorg voor de veiligheid van uitgezonden Nederlandse militairen. Zowel op het gebied van de veiligheid van de mortiergranaten als goede militaire gezondheidszorg. Deze harde conclusie trekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het ongeval op 6 juli 2016 waarbij twee militairen omkwamen en een derde militair ernstig gewond raakte.

Daarnaast valt de Raad op dat de hoge druk op de krijgsmacht in alle onderzochte voorvallen een rol speelt. De Onderzoeksraad heeft in het verleden meerdere onderzoeken uitgevoerd die vergelijkbare patronen aan het licht brachten. De Raad zegt bezorgd te zijn over de weinig zichtbare motivatie van de defensieorganisatie om van de gebeurtenissen te leren. Gisteren meldde RTL Nieuws al dat de Nederlandse militairen in Mali vorig jaar om het leven kwamen door een ongeluk met een granaat uit een partij van duizenden granaten die niet veilig waren. 

In een interview met EenVandaag zegt één van nabestaanden dat "juridische stappen worden overwogen en dat ze hier niet mee wegkomen. Dit is geen bedrijfsongeval, dit is dood door schuld."

Wat gebeurde er in Mali?

Het ongeluk in 2016 vond plaats in de stad Kidal. Tijdens een schietoefening gaat het gruwelijk mis. Een granaat explodeert onderin en 60 millimeter-mortier.  De 29-jarige sergeant Henry Hoving en de 24-jarige korporaal Kevin Roggeveld zijn op slag dood. Een derde militair raakte zwaargewond.  Uit het onderzoek blijkt nu dat de mortier op de juiste manier is geladen en dat de granaat is geëxplodeerd met de ontsteking in de ‘veilige stand’. 

De granaat kent zwakke plekken in het onwerp: zo kan er vocht binnendringen in de granaat. Uit het onderzoek blijkt nu dat de combinatie van vocht en warmte heeft geleid tot de vorming van zeer instabiele, schokgevoelige explosieve stoffen in het ontstekings-mechanisme van de granaat. Door de schok van de lancering brachten deze explosieve stoffen de ontsteking op gang. Het afsluitplaatje dat als bescherming in de granaat is ingebouwd om explosie in veilige stand te voorkomen, bleek vervolgens niet in staat om doorslag naar de hoofdlading te voorkomen, aldus de onderzoekers.

Ziekenhuis voldeed niet aan medische richtlijnen

De tweede harde conclusie die de Onderzoeksraad voor Veiligheid stelt is dat het hospitaal voor traumabehandeling niet voldeed aan de Nederlandse militaire richtlijnen. Het zwaargewonde slachtoffer had volgens de Raad goede eerste hulp op de plek van het ongeval gekregen, maar in het Togolese hospitaal ging het mis. De Onderzoeksraad concludeert verder dat de Togolese artsen weinig doortastend optraden en voerden zij geen gestructureerd onderzoek uitvoerden naar het letsel.

Defensie besloot het hospitaal alleen te gebruiken bij 'extreme verwondingen'. Bij deze vorm van traumazorg is het belangrijk dat er gebruik wordt gemaakt van de hoogste medische eisen. Volgens de Raad zag Defensie geen aanleiding om na dit ongeval de acute medische zorg in Kidal te evalueren. Een incident met meerdere gewonden zou de medische capaciteit van het Togolese hospitaal ver hebben overstegen.