Veel artsen werken binnen ziekenhuizen in zogeheten maatschappen, een soort mini-ondernemingen binnen de zorgorganisatie. Al jarenlang woedt de discussie of meer artsen van deze groep in loondienst moeten.

Medisch specialisten, zoals chirurgen, cardiologen of internisten kunnen op twee manieren werken: óf in loondienst bij een ziekenhuis óf als zelfstandige binnen een maatschap in het ziekenhuis. Al jaren wordt er gesteggeld over de vraag of niet álle artsen in loondienst moeten.

Meer loondienst, meer samenwerking

Als het aan de VVD ligt wel. De partij komt daarom met een oproep aan PVV-zorgminister Fleur Agema om vaart achter een transitie naar loondienst te zetten. Maar dat blijkt nog niet zo makkelijk.

Bij academische ziekenhuizen bestaan er uitsluitend loondienstcontracten. In de algemene ziekenhuizen werkt daarentegen gemiddeld een derde van alle specialisten binnen een maatschap met stevige contractuele kaders.

VVD is om

Partijen aan de linkerkant van het politieke spectrum pleiten al langer voor het in loondienst nemen van specialisten. Ze denken dat dit leidt tot meer samenwerking binnen ziekenhuizen, tot beter passende - want niet door omzet gedreven - zorg, en tot meer controle over zorgkosten.

De partijen aan de rechterkant zagen de zelfstandigheid van medisch specialisten lange tijd wél zitten. Het idee was dat ondernemerschap tot efficiënter werken leidt en goed is voor innovatie binnen de verschillende specialismen. Maar ook de VVD is inmiddels om.

'Duurt té lang'

"Er wordt al zo lang over gesproken", zegt VVD'er Judith Tielen. "Voor ons gevoel duurt dit té lang. We hebben de minister daarom gevraagd om er een concreet plan voor te ontwikkelen. En ook de Federatie Medisch Specialisten moet een stap naar voren maken."

Tielen denkt dat de transitie naar passende zorg wordt belemmerd zolang een groot deel van de artsen in maatschappen blijft werken.

Extra probleem creëren

De Federatie reageert gebrand op de oproep van Tielen. "In onze ogen wordt er geen probleem opgelost met een verplichte loondienst, maar juist een extra probleem gecreëerd", laten ze aan EenVandaag weten.

"Er is geen enkele reden of juridische basis om van 7.000 medisch specialisten hun bedrijf af te pakken. De zorg wordt er niet beter van."

'Weinig vertrouwen in maatschappen'

Een eerder dit jaar verschenen rapport trekt andere conclusies. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) liet adviesbureau Gupta onderzoeken wat de positie van medisch specialisten in maatschappen betekent voor de transitie naar passende zorg.

De conclusie is streng: de doelen voor passende zorg kunnen niet behaald worden zolang de maatschappen blijven. Meer dan een kwart van de ziekenhuisbestuurders had 'weinig of geen vertrouwen' in de samenwerking met maatschappen. Verder heeft 'een derde van de maatschappen geen oog voor het ziekenhuis- of algemeen belang'.

Geen haast

Maar minister Agema van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) lijkt geen haast te hebben met het invoeren van een verplichting voor medisch specialisten om alleen nog maar in loondienst te werken.

In een brief aan de Tweede Kamer laat de minister deze maand weten dat ze eerst meer onderzoek wil "voordat ze de vrijheid van artsen om wel of niet in loondienst te werken verregaand wil beperken."

'Frustratie van beleidsmakers'

Tielen vindt het niet nodig om verder onderzoek te doen. De conclusie van het NZa-rapport maakt volgens de VVD'er genoeg duidelijk.

Hieruit blijkt de groeiende frustratie vanuit de beleidsmakers, denkt gezondheidseconoom Xander Koolman: "Het idee is toch dat we onvoldoende grip hebben op die medisch-specialistische zorg. En dat daardoor patiënten soms zorg krijgen die ze niet nodig hebben of waar ze niet veel baat bij hebben."

'Overgang naar loondienst kost enorm veel geld'

Of de overgang naar loondienst hier daadwerkelijk verbetering in zal brengen is onduidelijk, legt Koolman uit. Daarbij is het volgens hem lastig in te schatten wat de gevolgen zullen zijn voor wachtlijsten en productiviteit in ziekenhuizen.

"Maar wat we wel duidelijk weten is dat die overgang enorm veel geld gaat kosten, omdat je artsen uit moet kopen. Daarom wordt het steeds weer uitgesteld. In die situatie zitten we nu al tientallen jaren", vertelt de gezondheidseconoom.

Langzame transitie

Om uit die jarenlange patstelling te komen heeft de gezondheidseconoom een advies voor Agema. "Wat de minister kan doen, is nadenken over een ingroei-model, waarin mensen langzamerhand overgaan naar een loondienstverband, bijvoorbeeld nieuwe medisch specialisten."

"Dat kost weinig geld en is te realiseren met een relatief kleine beleidsaanpassing", vertelt hij tot slot.

De chemische industrie in de Rotterdamse haven heeft het zwaar door hoge energieprijzen en belasting op CO2. Moet het kabinet extra geld uittrekken om bedrijven tegemoet te komen? "Een complete waardevernietiging als we dit weggooien met z'n allen."

Veel producten die we dagelijks gebruiken komen uit de chemische industrie. Denk bijvoorbeeld aan shampoo en schoonmaakmiddelen, maar ook isolatiemateriaal en leidingen voor in huis. Die industrie heeft het nu dus heel moeilijk in Nederland.

Na 21 jaar sluiten

In de Rotterdamse haven sluit binnenkort de Amerikaanse chemiefabriek LyondellBasell. "21 jaar geleden hebben we deze fabriek met trots opgestart. Dit kostte ons een miljard euro", vertelt vicepresident Ronald van Klaveren.

Vijf jaar geleden werd nog eens 250 miljoen euro geïnvesteerd om de fabriek te vergroenen. "En nu komt er helaas een einde aan. Dit is een fabriek die je normaal 80 tot 100 jaar laat draaien. Nu moeten we die al na 21 jaar sluiten. Financieel komen we er gewoon niet uit."

Vier keer hogere energieprijzen

Ook chemiebedrijf Huntsman Holland merkt dat het moeilijk is om chemische producten te blijven maken in Nederland. De Amerikaanse directie heeft besloten alleen nog maar het minimale te produceren en geen investeringen meer te doen. "We zitten hier meer dan 50 jaar, maar het is gewoon heel moeilijk om hier geld te verdienen", vertelt directeur Kal Khogali.

Dat komt vooral door onze hoge energieprijzen vergeleken met andere landen, zegt hij. "De energieprijs in Nederland is drie tot vier keer duurder dan in de rest van Europa." Daar komt voor hem ook nog een extra toeslag voor groene energie bovenop: de fabriek draait daar volledig op.

'Niks dat niet uit chemicaliën bestaat'

De vraag is of Nederland meer moet doen om de chemie-industrie hier te behouden. Beide bedrijven hameren in elk geval op het belang ervan. "Er is niks om je heen dat niet uit chemicaliën bestaat", zegt Khogali.

"Dat is de naïviteit in Nederland en andere landen in Europa: dat we alles in de toekomst kunnen doen met nieuwe technologie. Maar dan vergeten we dat daar chemicaliën voor nodig zijn." Van Klaveren benadrukt dat: "Zonder chemische industrie is er geen defensie en verduurzaming mogelijk."

Niet aantrekkelijk

Hoofdeconoom Marieke Blom van ING vertelt dat Nederland altijd aantrekkelijk was voor de chemie. Vroeger werd energie voor grote energieverbruikers goedkoop gehouden met regelingen, maar die zijn in de afgelopen jaren afgeschaft.

"Daarnaast komt er ook een extra CO2-heffing aan", zegt Blom. Dit is een belasting die industriële bedrijven moeten betalen per ton CO2 dat wordt uitgestoten. "Dat maakt de kostprijs voor bedrijven hoger."

Europese onafhankelijkheid

Toch weet ze niet of geld investeren in de industrie, om deze in Nederland te behouden, zich uiteindelijk gaat uitbetalen. "Op lange termijn verwacht ik dat deze industrie kleiner wordt. Ik verwacht dat steun die je nu geeft aan de industrie, uiteindelijk niet rendeert", zegt Blom.

"Ik kan daar ook geen zekerheid over geven, want er zullen ook delen van de chemische industrie wel blijven bestaan."

Afhankelijkheid

Ronald van Klaveren noemt het vooral onverstandig dat Nederland zichzelf afhankelijk maakt van landen buiten Europa. Bijvoorbeeld China heeft een gigantische chemie-industrie. "Het is een complete waardevernietiging als we dit weggooien met z'n allen en daarmee afhankelijkheid creëren elders."

"We hebben laten zien dat we hier concurrerend kunnen produceren. Als de energiekosten omlaag gaan, hebben we nog steeds een heel goed waardemodel om hier industrie te behouden. Daarmee houden we een stukje onafhankelijkheid in stand voor Europa."

Minister wil industrie behouden

Minister Hermans van Klimaat en Groene Energie ziet ook dat chemische bedrijven het in Nederland moeilijk hebben. "Ik ben samen met andere collega's in het kabinet voor de voorjaarsnota van volgende maand aan het kijken wat we kunnen doen om de druk te verlichten."

Hermans wil de industrie graag in Nederland houden. "We hebben de bedrijven keihard nodig voor een sterke, veilige en weerbare economie. Waarin we producten hier maken en we die niet uit andere landen moeten halen."

Vanaf 7 april mogen coffeeshops in tien gemeenten alleen nog maar gereguleerde cannabis verkopen. Maar ondanks uitstel en vertraging komt de nieuwe fase van de 'wietproef' volgens veel coffeeshophouders tóch te snel. "De markt is hier niet klaar voor."

Maandag is het zover: dan gaat de nieuwe fase van het wietexperiment van start. In tien gemeenten door het land mogen coffeeshops alleen nog maar legaal geproduceerde wiet verkopen, om zo te kijken of de keten gereguleerd kan worden. Maar er klinkt veel kritiek. Coffeeshophouders maken zich zorgen en pleiten ervoor de startdatum uit te stellen.

Menukaart beperkt

Willem Vugs is eigenaar van coffeeshop Toermalijn in Tilburg, en heeft zijn twijfels over de startdatum. "Het is een dubbel gevoel. De coffeeshops staan aan de kant van het experiment. Maar ik heb wel de vrees dat een deel van ons assortiment niet meer aangeboden kan worden aan de klanten die daarvoor komen. En dat is toch zeker zo'n kwart van onze klanten."

Volgens hem is het door de Staat gereguleerde aanbod nog niet voldoende, zowel in kwantiteit als kwaliteit. "We zijn bang dat onze menukaart dermate beperkt wordt, dat je eigenlijk in de marge aan het werken bent. Dat houdt in dat de dingen die je hebt snel op gaan, en niet alles wat je hebt aan de kwaliteit voldoet."

De geschiedenis van de coffeeshop

Nederland en cannabis. In de jaren 60 ontstond er in Nederland een nieuwe jongerencultuur: hasj en wiet werden steeds populairder, mede door de hippiebeweging. Dit leidde tot een groeiende zwarte markt en meer politie-ingrijpen. Om de overlast en criminaliteit te verminderen, introduceerde Dries van Agt als minister van Justitie in 1976 het gedoogbeleid.

Deze veranderingen maakten Nederland wereldwijd bekend om zijn liberale drugsbeleid en legden de basis voor het huidige systeem van coffeeshops. In de jaren 90 worden de regels verder aangescherpt, onder andere met strengere controles en afstandsregels voor coffeeshops.

'Legaliseren keten noodzakelijk'

Het zorgt er alleen ook voor dat er een systeem ontstaat dat criminaliteit in de hand werkt, zegt expert cannabisbeleid Nicole Maalsté. "Het grote probleem is dat je een illegale achterdeur in stand houdt waarbij je niet kunt letten op kwaliteit en op de omstandigheden, maar waarbij ook de betrokken mensen allerlei risico's lopen. "

Volgens haar is het legaliseren van de keten noodzakelijk. "Deze gedoog-situatie duurt al tientallen jaren en dat is nooit de bedoeling geweest. Er worden hier producten gekocht waarvan niemand weet hoe ze hier naar binnen zijn gekomen." Ze gaat verder: "Er zijn allerlei mensen aan het werk aan de achterkant van een coffeeshop, die in feite niet bestaan. Maar daar zit natuurlijk een hele organisatie achter, en daar wil je grip op krijgen."

'Gesloten coffeshopketen'

Daarom startte de overheid het experiment 'gesloten coffeeshopketen'. Een compleet gecontroleerde keten van de teelt naar het gebruik, zonder illegale kweek. Een product bovendien waarvan je als consument weet wat erin zit. Daartoe selecteerde de overheid tien producenten om staatswiet en -hasj te telen.

In 2017 wordt het experiment aangekondigd, maar liep meermaals vertraging op. Eind 2023 werd de eerste legale wiet in Brabantse gemeentes verkocht, naast het illegale spul. Vanaf maandag begint de experimenteerfase.

Breda tevreden

Paul Depla, burgemeester van Breda, pleit al lang voor een legale keten. Volgens hem had de startdatum dan ook niet eerder kunnen komen. "Met het huidige systeem, dan blijf je een volstrekt hypocriet systeem houden. Je weet totaal niets van de manier waarop het geproduceerd wordt. Dus als we daarmee doorgaan, dan is de volksgezondheid de dupe en de criminaliteit de lachende derde. Dat wil ik niet."

Breda is een van de eerste steden geweest waar in 2023 legale wiet over de toonbank ging. Een succes, volgens Depla: "Ik hoor namelijk van de grote coffeeshops dat ze echt tevreden zijn, ook over de kwaliteit van de spullen die worden geleverd. Je ziet dat ze heel erg blij zijn dat ze afscheid kunnen nemen van de illegale achterdeur."

Tijd nodig

Hoewel onderzoeker Maalsté positief is over het experiment als geheel vindt ook zij, in tegenstelling tot de burgemeester, de startdatum te snel. "Je hebt een bestaande markt en die ben je helemaal anders aan het organiseren. Alles verandert."

"Ik denk dat het goed is dat dit gebeurt, alleen dat kun je niet zomaar op data vastpinnen, dus je moet dat langzaam maar zeker die kant op laten groeien. Het gaat de goede kant op, maar mensen hebben gewoon tijd nodig om eraan te wennen en de telers hebben tijd nodig om de producten te maken waar de consument om vraagt."

Hobbels logisch in experiment

Toch is er geen ontkomen aan, volgens burgemeester Depla. "Want op dit moment houd je elkaar gevangen. Telers gaan pas telen omdat ze zeker weten dat er coffeeshops zijn die het afnemen, en shops gaan pas afnemen als ze zekerheid hebben dat ze niet meer afhankelijk van die illegale teelt zijn. En dat is de reden waarom ik nu heb gezegd: laten we gewoon een datum pakken, dan weet iedereen waar ze aan toe zijn."

Hoewel hij erkent dat er hobbels op de weg zijn, is dat volgens hem ook de bedoeling. "Dat het een experiment is geeft ook aan dat je dingen tegenkomt dat je van tevoren niet had bedacht. Anders noem je het geen experiment."

Illegaal betere kwaliteit

Willem Vugs heeft nog zo zijn twijfels. "Er is wel hasj momenteel verkrijgbaar, alleen de kwaliteit daarvan is nog niet op het niveau wat de consument acceptabel vindt. De hasj die legaal is en wel goed is, is van een dermate beperkte voorraad dat die heel snel is uitverkocht.

Hij is bang dat zijn klanten de illegale markt zullen opzoeken. "Dan heb je de kans dat die klanten uit zicht verdwijnen, dan óf de illegaliteit ingaan, of naar een stad waar nog wel gedoogde producten verkopen. Wij zijn daar wel bang voor."

Veel onzekerheid

De coffeeshophouders uiten hun zorgen, en het leidt ertoe dat er de eerste 2 maanden van het experiment nog niet op hasj wordt gehandhaafd. Er zou nog te veel onzekerheid zijn of er voldoende hasj aanwezig is om de coffeeshops te bevoorraden. Op het moment komt de meeste illegale hasj uit Marokko.

Een goede stap, zegt Vugs. Maar of die 2 maanden voldoende zijn? "Dat is de vraag. Zoiets zou meer organisch moeten kunnen in plaats van daar echt een strenge tijd aan te hangen."