Veel artsen werken binnen ziekenhuizen in zogeheten maatschappen, een soort mini-ondernemingen binnen de zorgorganisatie. Al jarenlang woedt de discussie of meer artsen van deze groep in loondienst moeten.

Medisch specialisten, zoals chirurgen, cardiologen of internisten kunnen op twee manieren werken: óf in loondienst bij een ziekenhuis óf als zelfstandige binnen een maatschap in het ziekenhuis. Al jaren wordt er gesteggeld over de vraag of niet álle artsen in loondienst moeten.

Meer loondienst, meer samenwerking

Als het aan de VVD ligt wel. De partij komt daarom met een oproep aan PVV-zorgminister Fleur Agema om vaart achter een transitie naar loondienst te zetten. Maar dat blijkt nog niet zo makkelijk.

Bij academische ziekenhuizen bestaan er uitsluitend loondienstcontracten. In de algemene ziekenhuizen werkt daarentegen gemiddeld een derde van alle specialisten binnen een maatschap met stevige contractuele kaders.

VVD is om

Partijen aan de linkerkant van het politieke spectrum pleiten al langer voor het in loondienst nemen van specialisten. Ze denken dat dit leidt tot meer samenwerking binnen ziekenhuizen, tot beter passende - want niet door omzet gedreven - zorg, en tot meer controle over zorgkosten.

De partijen aan de rechterkant zagen de zelfstandigheid van medisch specialisten lange tijd wél zitten. Het idee was dat ondernemerschap tot efficiënter werken leidt en goed is voor innovatie binnen de verschillende specialismen. Maar ook de VVD is inmiddels om.

'Duurt té lang'

"Er wordt al zo lang over gesproken", zegt VVD'er Judith Tielen. "Voor ons gevoel duurt dit té lang. We hebben de minister daarom gevraagd om er een concreet plan voor te ontwikkelen. En ook de Federatie Medisch Specialisten moet een stap naar voren maken."

Tielen denkt dat de transitie naar passende zorg wordt belemmerd zolang een groot deel van de artsen in maatschappen blijft werken.

Extra probleem creëren

De Federatie reageert gebrand op de oproep van Tielen. "In onze ogen wordt er geen probleem opgelost met een verplichte loondienst, maar juist een extra probleem gecreëerd", laten ze aan EenVandaag weten.

"Er is geen enkele reden of juridische basis om van 7.000 medisch specialisten hun bedrijf af te pakken. De zorg wordt er niet beter van."

'Weinig vertrouwen in maatschappen'

Een eerder dit jaar verschenen rapport trekt andere conclusies. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) liet adviesbureau Gupta onderzoeken wat de positie van medisch specialisten in maatschappen betekent voor de transitie naar passende zorg.

De conclusie is streng: de doelen voor passende zorg kunnen niet behaald worden zolang de maatschappen blijven. Meer dan een kwart van de ziekenhuisbestuurders had 'weinig of geen vertrouwen' in de samenwerking met maatschappen. Verder heeft 'een derde van de maatschappen geen oog voor het ziekenhuis- of algemeen belang'.

Geen haast

Maar minister Agema van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) lijkt geen haast te hebben met het invoeren van een verplichting voor medisch specialisten om alleen nog maar in loondienst te werken.

In een brief aan de Tweede Kamer laat de minister deze maand weten dat ze eerst meer onderzoek wil "voordat ze de vrijheid van artsen om wel of niet in loondienst te werken verregaand wil beperken."

'Frustratie van beleidsmakers'

Tielen vindt het niet nodig om verder onderzoek te doen. De conclusie van het NZa-rapport maakt volgens de VVD'er genoeg duidelijk.

Hieruit blijkt de groeiende frustratie vanuit de beleidsmakers, denkt gezondheidseconoom Xander Koolman: "Het idee is toch dat we onvoldoende grip hebben op die medisch-specialistische zorg. En dat daardoor patiënten soms zorg krijgen die ze niet nodig hebben of waar ze niet veel baat bij hebben."

'Overgang naar loondienst kost enorm veel geld'

Of de overgang naar loondienst hier daadwerkelijk verbetering in zal brengen is onduidelijk, legt Koolman uit. Daarbij is het volgens hem lastig in te schatten wat de gevolgen zullen zijn voor wachtlijsten en productiviteit in ziekenhuizen.

"Maar wat we wel duidelijk weten is dat die overgang enorm veel geld gaat kosten, omdat je artsen uit moet kopen. Daarom wordt het steeds weer uitgesteld. In die situatie zitten we nu al tientallen jaren", vertelt de gezondheidseconoom.

Langzame transitie

Om uit die jarenlange patstelling te komen heeft de gezondheidseconoom een advies voor Agema. "Wat de minister kan doen, is nadenken over een ingroei-model, waarin mensen langzamerhand overgaan naar een loondienstverband, bijvoorbeeld nieuwe medisch specialisten."

"Dat kost weinig geld en is te realiseren met een relatief kleine beleidsaanpassing", vertelt hij tot slot.

President Donald Trump kondigde het gisteravond aan: Amerika gaat een importheffing van 20 procent op alle producten uit de Europese Unie doorvoeren. Wereldwijd waarschuwen economen dat dit een slecht idee is, vooral voor de VS zelf. Toch zet Trump door.

Voor Nederlandse ondernemingen met veel export naar de Verenigde Staten breken spannende tijden aan. Door de extra belasting van 20 procent worden hun producten voor de Amerikaanse consument een stuk duurder. "Dit betekent heel veel onzekerheid."

"Dit valt wel rauw op ons dak", zegt Willem Hulsebosch. Samen met zijn vrouw en zoons runt hij al jaren een bloembollenbedrijf in Julianadorp.

Andere markten

"We doen al decennialang zaken met Amerika en hebben in de loop der jaren echt een goede band opgebouwd met onze klanten in de VS", gaat Hulsebosch verder. "Die willen we graag houden. Maar als het moet, dan gaan we ons op andere markten richten."

Want de familie beseft wel dat Amerikanen zullen afhaken als bloemen door de heffing te duur worden. "Tulpen zijn geen eerste levensbehoefte. Aan het eind van je rondje supermarkt staat er een bosje bloemen. Als dat ineens 20 procent duurder is, dan denk je wel twee keer na."

'We begrijpen zijn visie'

De familie Hulsebosch is flink verweven met de Verenigde Staten. "Onze moeder is Amerikaans, we hebben familie overzee en komen er vaak", vertelt zoon Roy.

"We houden van het land en zijn zelfs pro-Trumpers. Dat klinkt misschien tegenstrijdig, maar we begrijpen zijn visie wel. Hij maakt waar wat hij zegt. Dat vinden wij ergens ook wel bewonderenswaardig. Hij zet zijn volk op één, dat is duidelijk. Daar kunnen wij in Europa nog wat van leren. Alleen dit plan, dat maakt het voor ons wel lastig."

Niet volledig afhankelijk

Toch blijft Hulsebosch positief: "We zijn gelukkig niet volledig afhankelijk van Amerika. We exporteren ook naar Engeland, China, Rusland en Kazachstan. En we hebben een uniek product. Bollen kun je maar op één plek in de wereld telen, en dat is hier, in Nederland. Door het klimaat, de bodem, de omstandigheden. Dat kan niet zomaar ergens anders. Daar hebben ze ons gewoon voor nodig.

Er zijn dus genoeg opties. "Als de ene markt moeilijk doet, dan vinden wij onze weg wel via een andere. We hebben al vaker met onzekerheden te maken gehad. Als het even tegenzit, dan nemen we genoegen met wat minder marge en stellen we investeringen gewoon even uit."

'Kennis en ervaring zit in Nederland'

"Trump ziet ons het liefst naar Amerika vertrekken", legt directeur van TTA-ISO Martin Maasland uit. Het Nederlandse bedrijf maakt landbouwmachines en heeft een grote afzetmarkt in de Verenigde Staten.

TTA-ISO heeft zelfs een kantoor in de VS zitten. "Maar de kennis en ervaring op het gebied van high-techsystemen in de tuinbouw zit hier in Nederland. Die gekwalificeerde mensen kun je niet oppakken en in Amerika neerzetten."

Prijs verlagen

Bang voor Amerikaanse concurrenten is Maasland niet. "In ons geval zijn er weinig of eigenlijk geen partijen in de Verenigde Staten die hetzelfde kunnen bieden als wij. We zien onszelf daardoor niet genoodzaakt om de winstgevendheid op onze machines te verlagen."

Maar als de prijs vanwege de invoerheffingen te hoog wordt, dan bestaat er volgens Maasland wel een kans dat de markt afneemt of zelfs helemaal stilvalt. "Dan kunnen we overwegen of we bereid zijn iets van onze marges op te geven, maar we moeten ook de salarissen van onze medewerkers kunnen betalen."

Tegenactie

Over eventuele eigen tarieven die de EU als tegenactie kan invoeren, maakt Maasland zich geen zorgen. "De grootste impact zijn uiteindelijk toch de hoge tarieven van Amerika richting Europa, omdat wij in Europa produceren."

"En andersom importeren wij weinig vanuit Amerika", gaat hij verder. "Dus als Europa hoge handelstarieven gaat invoeren, verwachten wij niet dat dat veel impact op ons heeft."

Minder groei maar geen crisis

Hoofdeconomoom van de ING Marieke Blom begrijpt de zorgen van Nederlandse ondernemers die veel exporteren naar de Verenigde Staten. "Door Trumps nieuwe invoertarieven, gemiddeld 25 procent, en zelfs 54 procent voor China krijgt ook de Europese Unie een tarief van 20 procent opgelegd. Dat leidt naar verwachting tot een exportdaling van zo'n 15 procent richting de VS. Voor Nederland betekent dat een krimp van ongeveer 0,2 procent van het BBP."

Toch is dit volgens Blom geen nieuwe economische crisis in wording. "Dit is niet te vergelijken met corona of de energiecrisis. Het is vooral een rem op de groei."

Niet terugslaan met eigen tarief

Blom verwacht dat Europa met eigen tarieven zal reageren. "Maar hoe dat uitpakt is onduidelijk, omdat we niet zeker weten hoe Trump reageert. Een handelsoorlog moeten we zien te voorkomen."

"We kunnen beter gerichte steun bieden aan getroffen sectoren. Ook kan er veel winst worden geboekt door de interne markt beter te laten werken. En er liggen veel kansen in het versterken van handelsrelaties met landen als India en Zuid-Amerika. Als we dit moment grijpen, kan Europa uiteindelijk sterker en minder afhankelijk van de VS worden. Ook voor Nederland liggen hier echte kansen."