Wie is de baas over onze gezondheidszorg? En 5 andere vragen over de macht van zorgverzekeraars beantwoord

Medicijntekorten, tandartsafspraken of huisartsenzorg: zorgverzekeraars spelen een grote rol in ons zorgsysteem. Voor EenVandaag Vraagt vroegen we wat jullie willen weten over de macht van zorgverzekeraars. We beantwoorden een aantal van jullie vragen.

1. Is de zorgverzekeraar meer de baas van de gezondheidszorg dan de minister van Volksgezondheid?

Het is lastig om te zeggen wie meer de baas is, zegt hoogleraar Patrick Jeurissen (Betaalbaarheid van Zorg) van RadboudUMC. "Beide hebben veel invloed. Zorgverzekeraars hebben nu veel meer vrijheid op het gebied van zorginkoop. Zij kunnen bijvoorbeeld grotendeels zelf bepalen welke instelling ze wel of geen contract geven en hoeveel ze willen betalen", zegt Jeurissen.

"Dat is potentieel belangrijk voor het sturen van de gezondheidszorg. Maar de minister is natuurlijk verantwoordelijk voor de wetten en kan randvoorwaarden stellen aan hoe zorgverzekeraars hun zorg moeten inkopen."

Daarbij is het zo dat de politiek zich ermee gaat bemoeien, als de burger iets belangrijk vindt, legt Jeurissen uit. "Uit enquêtes blijkt dat burgers de gezondheidszorg heel erg belangrijk vinden. Dus er is een vrij stevige drijfveer voor politieke bemoeienis. Maar als je naar het systeem kijkt, zijn de zorgverzekeraars weer verantwoordelijk om daar invulling aan te geven. Daarin hebben ze een grote mate van vrijheid."

2. Waarom mag een zorgverzekeraar bepalen welke medicijnen en welke behandelingen vergoed worden?

Omdat het politiek is bepaald dat zorgverzekeraars daar vrij in zijn, vertelt Jeurissen. Daarbij is het wel belangrijk om te zeggen dat zorgverzekeraars niet mogen bepalen welke 'stof' zij vergoeden, maar wel met welke fabrikant zij in zee gaan. "Als drie fabrikanten dezelfde stof maken, er een ander doosje om doen en er een andere prijs op plakken, dan mogen verzekeraars de goedkoopste variant van die stof kiezen. Daar zijn ze vrij in. De stof is dus echt iets anders dan een medicijnmerk, benadrukt Jeurissen.

Wouter Kniest van brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland voegt toe dat de zorgverzekeraar dus niet precies bepaalt welke werkzame stoffen en behandelingen er in het basispakket zitten.
"Dat pakket wordt door de overheid vastgesteld. Hierdoor heeft iedereen bijvoorbeeld recht op huisartsenzorg en ziekenhuiszorg."

"Voor sommige hulpmiddelen en medicijnen bepaalt de overheid soms of het wel of niet in het pakket zit. Dat is onder andere afhankelijk van de prijs. Maar bij medicijnen waar er meerdere van zijn met dezelfde stof, kan de zorgverzekeraar wel afspraken maken met bepaalde fabrikanten", legt Kniest uit. Ze maken die afspraken niet alleen om de prijs laag te houden, zegt hij. Ook voor de kwaliteits- en leveringszekerheid spelen mee.

3. Waarom beslist de zorgverzekeraar vaak wat de 'beste' zorg is, en niet de arts die de patiënt kent en veel beter kan oordelen?

"Ik snap de vraag, maar het zit anders", zegt Kniest. "Het is aan de patiënt en de zorgverlener om te bepalen wat de beste zorg is. In het basispakket zijn regels opgenomen over de zorg. De beroepsgroepen, zoals de wetenschappelijke vereniging van artsen, die bepalen bijvoorbeeld wat goede behandelingen zijn."

De zorgverzekeraar kan zich niet bemoeien met wat er in de spreekkamer gebeurt, vervolgt Kniest. "Wij baseren ons op wat de beroepsgroepen hebben vastgesteld. Dus is het niet zo dat wij zelf de wijsheid in pacht hebben wat goede zorg is. Wel hebben zorgverzekeraars de rol om het gesprek daarover aan te gaan."

Maar hoe de zorginkoop plaatsvindt en bij wie, dat mogen de zorgverzekeraars dus wel zelf bepalen, legt Jeurissen uit. "Het is overigens niet zo dat als jij als patiënt naar een arts of instelling gaat die de zorgverzekeraar niet heeft gecontracteerd, dat ze niet hoeven te betalen. Dan moeten ze ook betalen, maar niet de volledige vergoeding."

4. Wie bepaalt wat wel of niet onder de basisverzekering valt? Waarom de tandarts niet en de huisarts wel?

"De politiek", zegt Jeurissen. "Het kabinet beslist wat er wel en niet in het pakket moet komen. Een tijd terug is bepaald dat de mondzorg niet in het basispakket zit maar de huisarts wel. De minister wordt daarbij geadviseerd door het Nederlandse Zorginstituut. Dat kijkt naar een aantal criteria, waaronder de effectiviteit, noodzakelijkheid en doelmatigheid. Op basis daarvan wordt het pakket samengesteld."

Jeurissen snapt dat mensen zich afvragen waarom tandartszorg niet in het basispakket zit. "Dinsdagochtend heeft de Raad voor de Volksgezondheid RVS wel geadviseerd dat het in het basispakket zou moeten." Of dat op korte termijn zal gebeuren, vindt hij lastig om te zeggen. "Het is natuurlijk heel duur om te realiseren, het gaat om veel geld. Het wordt nu ook grotendeels uitgegeven, maar dan door private huishoudens."

5. Hoe kan de macht van de zorgverzekeraars beperkt worden? (kan de overheid niet ingrijpen)

"Het kan natuurlijk wel, maar de vraag is natuurlijk: wat wil je precies beperken?", zegt Jeurissen. "Er zouden bepaalde wetten gemaakt kunnen worden, maar er is één aspect dat dat bemoeilijkt: zorgverzekeringen zijn privaatrechtelijke ondernemingen. Er is een grens in hoeverre je een private rechtelijke onderneming kan korten in zijn vrijheden."

Dus feitelijk gezien zou de overheid kunnen zeggen dat ze contractering met fabrikanten anders willen of dat ze meer invloed zouden willen hebben op de prijzen. Maar het wordt ingewikkeld om dat uit te voeren, legt Jeurissen uit.

Maar waarschijnlijk onmogelijk voor de overheid is, om zorgverzekeraars te nationaliseren. "Juridisch lijkt me dat vrijwel onmogelijk. Dan zouden ze schadevergoeding moeten uitbetalen en dat soort dingen, je overtreedt allerlei grondrechten daarmee. Dat lijkt me geen reële weg."

6. Wat zijn de verschillen met een ziekenfonds en is er politiek draagvlak voor een ziekenfonds?

Als je kijkt naar de ziekenfondstijd, dan had je particulier- en ziekenfondsverzekerden, legt Kniest uit. Hierin betaalden de armere mensen in het ziekenfonds voor elkaar, en de rijkere mensen in de particuliere verzekering voor elkaar. We hebben er toen voor gekozen dat we die tweedeling niet meer wilden op deze manier. Iedereen moest dezelfde toegang hebben tot zorg, ongeacht je leeftijd, inkomen etc.

Dus over het algemeen zijn we niet voor niets doorontwikkeld, concludeert Kniest. "Overigens is er veel in de zorgverzekeringswet overgenomen uit de ziekenfondstijd. Veel zorgverzekeraars waren bijvoorbeeld vroeger ziekenfondsen, hadden ook geen winstoogmerk of waren coöperaties met een ledenraad. Er zijn wel dingen anders, maar ik denk dat de verschillen misschien wat groter lijken dan dat ze daadwerkelijk zijn."

Wat betreft het politieke draagvlak zijn er wel politieke partijen die pleiten voor een ziekenfonds, zegt Jeurissen, zoals de SP bijvoorbeeld. "Het is dus niet zo dat geen enkele partij daarvoor is, het zijn vooral de partijen aan de linkerkant van het spectrum die daar voor zijn."